兒童急性胃腸炎診斷治療建議

資料來源：台灣小兒消化醫學會
  
前言
 
急性胃腸炎(Acute gastroenteritis)，或稱為急性腸胃炎，指胃、小腸或大腸的發炎。本文討論的為兒童感染性急性胃腸炎。約 75～90%的病例由病毒引起，但細菌或寄生蟲也可引發；其臨床表現取決於致病原和宿主。致病原經由糞-口傳染進入人體內並感染胃腸細胞，導致胃腸道黏膜受損而腹瀉，可伴隨或未伴隨發燒或嘔吐等症狀。一般而言，急性病毒性胃腸炎通常是自癒型， 但嚴重病例可因脫水、電解質不平衡而危害生命，因此在急性胃腸炎時期特別需要注意水份及電解質的補充。同時，也需注重營養處理，避免造成嚴重的營養不良、發育遲緩等情形。

腹瀉的定義

 
一般糞便質地軟化（軟便或液便）及排便頻率提升（通常為 24 小時內 ≥3 次）定義為腹瀉。不過，糞便質地的改變，比排便次數更能反映出腹瀉。在嬰兒， 大便量超過 10 g/Kg/day 可認定為腹瀉。
依照腹瀉症狀發生的時間長短，可以分為兩種：小於 14 天的稱為急性腹瀉
（acute diarrhea），大於 14 天的則稱為慢性腹瀉（chronic diarrhea）。

病因及流行病學 

腹瀉可以有多種病因引起，急性腹瀉一般都是由感染所造成。急性胃腸炎的病原主要區分為「病毒性」及「細菌性」，其中以病毒又佔了大多數，尤其是嬰兒與兒童急性胃腸炎。各種感染原都有不同引起腹瀉的機制；除了分泌機制外， 其他尚包括：腸黏膜上皮通透性的變化、發炎反應、吸收能力減弱及其所引發的滲透性腹瀉、腸黏膜上皮細胞的破壞、病原產生毒素刺激、腸蠕動異常等。
腹瀉主要影響二歲以下兒童，也是造成五歲以下兒童營養不良的首要原因。根據世界衛生組織報告，腹瀉是五歲以下兒童的第二大死因。
 
病毒性胃腸炎在台灣一年四季可見，根據台灣疾病管制署數據資料顯示，最常見的病原體為輪狀病毒(Rotavirus)、諾羅病毒 (Norovirus)與腸道腺病毒(Enteric adenovirus)。其他病毒如星狀病毒(Astrovirus)、微小病毒(Parvovirus)、冠狀病毐
(Coronavirus)、腸病毒(Enterovirus)等也可引起急性胃腸炎。各種病毒在急性胃腸炎之重要性不盡相同，在眾多病毒當中尤以輪狀病毒是最常見與最重要的感染來源，5 歲以下的兒童幾乎都曾感染過輪狀病毒。通常經由糞便-口腔的方式傳染， 某些病毒有可能經由呼吸路徑傳染，病毒感染的胃腸炎一般症狀約為 3 至 7 天。
 
台灣地區兒童感染性急性胃腸炎，在 2 歲以內者輪狀病毒感染佔了近 5 成，尤其 6 至 24 個月的嬰幼兒最易感染，症狀也較為嚴重。急性輪狀病毒胃腸炎常見之症狀為嚴重的腹瀉、高燒、嘔吐及伴有脫水現象，並常需住院治療。在全球， 估計每年約有 45 萬名 5 歲以下兒童因感染輪狀病毒而死亡，雖然超過 90%的死亡病例發生在發展中國家，但在已開發國家仍然是一個問題。5 歲以上小孩則約佔了 15-20%。自從 2006 年輪狀病毒疫苗的廣泛使用，相關疾病的流行及發病率均大幅度降低。此外，在一些急性胃腸炎的糞便檢體中也有發現腸道腺病毒(Enteric adenovirus)的存在，雖然較少出現高燒與脫水，但症狀持續的時間一般較輪狀病毒感染為長。腸道腺病毒在孩童造成之感染大約是 2-26%之間，感染似乎與季節無關，而輪狀病毒在溫帶地區則多是在秋冬季流行。諾羅病毒是社區型胃腸炎的首要元兇，廣泛分布全球。美國疾病管制署(CDC) 估計每年約 1900-2100 萬人次因感染諾羅病毒而引起急性胃腸炎，其中有 50％是經由食物傳播。諾羅病毒在國內亦好發於學校、醫院、軍營、收容及安養機構等人口密集區，也常發生於餐廳、大型遊輪、宿舍和露營地等地方。細菌性胃腸炎一般盛行於炎熱的夏季，其中最常見的就是沙門氏桿菌(Salmonella) 的感染， 其它的病菌如曲狀桿菌(Campylobacter) 、大腸桿菌(Escherichia coli)等。另外困難梭菌(Clostridium difficile)腸炎，常產生於病患使用抗生素後，較嚴重的病童會造成偽膜性腸炎的腹瀉。此外，有些食物被細菌如「金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)」污染而產生毒素也會造成嘔吐與腹瀉，病兒大部分在吃了不潔的食物之後，可能在數小時之內出現症狀。 

評估與治療

1.      臨床症狀評估

嬰幼兒腹瀉時，由於水分和電解質經腸道流失，造成脫水和電解質的失衡， 因此評估體液流失的程度是治療嬰幼兒腹瀉的首要工作。
一般脫水的評估方法，常是利用體重減少的百分比來計算，而脫水的程度可以依症狀的嚴重度分為：
（1）輕度脫水：皮膚黏膜乾燥、稍微感到口渴，排尿也可能些微減少。
（2）中度脫水：精神不佳、體重減輕、心跳加速、前囪門及眼球下陷、肢端因循環不足而呈斑駁狀、乏尿等。
（3）嚴重脫水：無尿、昏迷、抽搐、意識不佳、甚至休克等狀況。
脫水程度為急性胃腸炎嚴重度的主要決定因素，但並非唯一的因素。也可根據下列臨床的表徵來評估，例如：微血管回填時間、皮膚彈性張力、排尿量多寡等。此外，也有臨床脫水量表可以提供評估參考，在脫水評估上的應用相當便利。

2.      靜脈輸液與住院評估

當有下列情形時，應評估是否需要靜脈輸液、甚至住院治療：
(1)         反覆嘔吐或腹痛。

(2)         腹痛嚴重或持續集中在某部位。
(3)         長時間無法進食。
(4)         大便有明顯血絲、黏液。
(5)         腹瀉過度頻繁。
(6)         麻痺性腸阻塞及腹部腫脹。
(7)         嚴重口腔發炎而拒絕進食者。
(8)         低體重早產嬰兒且無法經口進食者。
(9)         發燒或其他不適時。
(10)     糞便流失量每小時每公斤體重超過 10 毫升者。
(11)     孩童精神活動力變差、嗜睡、行為改變或嬰兒哭鬧不休。
(12)     小便變少、口腔黏膜乾燥、心跳加快、體重下降、口渴等中重度脫水現象。
(13)     嚴重脫水導致休克、昏迷或太虛弱不能口服液體。

3.      口服葡萄糖電解質液(oral rehydration solution，ORS)

大多數急性胃腸炎屬自癒型，但是每年全世界仍有許多病童因此疾病而死亡，其危機在於水份及電解質的大量流失, 造成身體體液的不平衡，進而影響身體各器官的功能，因此治療的目標是要回復與維持體液電解質的衡定。要矯正體液的流失，目前最簡單的方法是適時補充低滲透壓口服葡萄糖電解質液。補充電解質液首要考量葡萄糖、鈉、鉀等含量的比例。葡萄糖含量過高的電解質補充液無法縮短病程或排便量，建議選擇葡萄糖含量介於 2~2.5% 之間，並且應考量適度鈉濃度口服電解質液，鈉含量一般建議介於 45~79
mmol/L 範圍。對於無法經口餵食 ORS 的兒童來說，可利用鼻胃管灌食 ORS 或於醫院內施行靜脈輸注的方式補充水份和電解質。
許多市售運動飲料因含糖量高、滲透壓高及鈉含量低，除非醫師有特別指示，一般不建議使用作為嬰幼兒腹瀉時的電解質補充液。

4.      餵食與營養補充

(1)       及早餵食
急性腹瀉對嬰幼兒營養狀態，可經由以下機制造成負面影響：1)厭食和禁食可阻止適當的能量和營養攝取。2) 胃腸道對各種營養素的吸收能力降低。3) 體內過多氮素可能從尿及糞便中流失。4)發燒及全身性疾病時，代謝的需求增加。因此如果持續地受胃腸炎的影響下，長期可能造成兒童的生長遲緩及營養不良，甚至影響認知發育。相關研究指出，食物對胃腸道有正面的影響如 1)刺激腸道細胞的再生，以加快腸道的恢復。2)降低腸道通透性，以減少體液的流失。3)刺激腸道荷爾蒙的分泌，增進胃腸的功能。所以腹瀉時宜鼓勵患童於接受口服電解質液四小時後開始早期進食，不僅可改善因為腹瀉造成營養上的問題，還可以縮短病程，早日恢復。年紀較大的兒童，建議繼續接受正常飲食；例如五穀類的攝取，包括澱粉（如白稀飯、白吐司與白饅頭），以及米湯、去皮雞胸肉、蔬菜等。要避免含糖量高的食物。此外，應避免高脂肪食物的攝取，並視情況穩定後恢復正常飲食。

(2)       餵食母乳
在胃腸炎的情況之下，餵食母乳的嬰兒應該要繼續哺餵母乳而不需要暫停。證據顯示，哺餵母乳的嬰孩相較於哺餵配方奶粉的嬰孩，除可降低嬰幼兒急性胃腸炎的風險外，還可以避免急性胃腸炎時發生營養攝取不足的情況。以哺餵母乳為主的嬰兒可避免嚴重性的腹瀉、腹瀉時有較少的排便量、也較少需要使用到口服葡萄糖電解質溶液。研究也發現哺餵母乳的嬰孩在輪狀病毒胃腸炎時會復原較快。
(3)       無乳糖配方奶粉
急性胃腸炎的嬰幼兒胃腸道中分解乳糖的酵素（乳糖酶）容易被破壞，如出現乳糖不耐症的情況時，可以考慮使用無乳糖配方奶粉，但不建議常規和長期使用。臨床上將配方奶粉沖泡稀釋，目的就是在稀釋乳糖，但需考慮病童的營養攝取是否足夠。至於是否稀釋奶水，則依據臨床需求判斷。

5.      藥物治療

應視臨床治療的需要性考慮是否使用藥物治療。

(1)       止吐劑

止吐劑可能對幼兒急性胃腸炎的嘔吐症狀有效，有些止吐藥可能會引起錐體外徑神經學症狀、心律異常的副作用，應視臨床狀況適當的使用。

(2)       止瀉劑

A.    吸附劑
此類藥物口服後並不會被吸收，但它在消化道裡可以吸附消化液而改善腹瀉情形，由於它的作用是非專一性的，故可能同時吸附腸道內的藥物及食物。若服用此藥的同時併用其他藥物，可能會因為吸附而使其他藥物的吸收減少，建議應間隔兩小時之後再服用其他藥物。國外相關研究亦指出，此類藥物可以提高大便黏稠度，但是對大便水分的流失卻不變， 因此使用此類藥物需考量可能具有潛在的電解質流失的可能性。Kolin-Pectin，attapulgite 和活性炭不被建議使用於治療急性胃腸炎，因為臨床試驗發現，使用此類吸附劑於患有急性胃腸炎伴隨重度脫水之兒童，相較於安慰劑組，兩組在平均靜脈輸液的需求未達到顯著差異。Diosmectite(舒腹達) 是一種天然水合矽酸鎂鋁，可與消化道黏膜結合， 被建議可使用於急性胃腸炎之處置。臨床試驗結果顯示，使用 Diosmectite於急性腹瀉兒童，於減少 72 小時的累積排便量與縮短腹瀉持續時間，其結果相較於對照組具顯著意義。(Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;7(4):456-62. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009 Apr;7(4):456-62)

B.     抗分泌劑

a.      Racecadotril：
建議 Racecadotril (瀉必寧)可使用於 3 個月以上嬰兒與兒童的急性胃腸炎治療。Racecadotril 作用機轉為抗分泌，可藉由減少腸道內水分和電解質的分泌作用協助在 24 到 48 小時內控制腹瀉，具有安全性和耐受性、達到臨床上顯著減少排便量和腹瀉的次數與時間，建議使用不超過五天。臨床試驗結果顯示，以 Racecadotril 作為口服補充液輔助治療急性胃腸炎，比單獨使用口服補充液或安慰劑效果較佳。依據 9 篇臨床隨機對照試驗的研究結果，Racecadotril 在減少 48 小時內的平均排便量及縮短腹瀉持續時間相較於安慰劑均具有顯著效果。Racecadotril 組的靜脈輸液治療需求也低於安慰劑組。另一篇臨床試驗研究 Racecadotril 合併 ORS 與單一使用 ORS 對照組治療兒童急性腹瀉的差異性， 結果顯示Racecadotril + ORS 組的病童與輪狀病毐陽性病童，對 48 小時內減少排便量與縮短腹瀉持續時間， 相較於對照組均有顯著效果。由於Racecadotril 對腸道的蠕動沒有影響因此不會有便秘風險，也不會有腸道菌種過度增生的風險。(Lehert P. et al., Dig Liver Dis. 2011; S43(9):707-713、Salazar-Lindo et al. E. N Eng J Med. 2000;343463-7)

b.      水楊酸鉍 (Bismuth subsalicyclate)

不被建議使用，因為 Bismuth subsalicylate 的作用機轉尚不明確。目前已知的作用機轉是促進腸道內水分及電解質的再吸收。過去曾有這種藥物在兒童身上引起水楊酸中毒的案例，因此不建議常規用在治療兒童的急性胃腸炎。過量使用可能會產生神經毒性，此外有可能引起雷氏症候群（Reye's syndrome）。為防止嚴重的副作用，此藥物禁止使用於罹患上呼吸道感染、水痘、與水楊酸過敏的患者。此藥常見的臨床反應包括便秘、腹瀉、噁心、大便變硬顏色變黑，舌頭變色，嘔吐等。

(3)       腸道蠕動抑制劑

不同意將 loperamide 用於兒童急性胃腸炎之處置，因為此藥為鴉片類藥物可以延緩腸道內物質的運送，增加腸道的容量，延長腸內物質與腸道接觸與吸收的時間進而改善腹瀉。但此藥物會降低胃腸道肌肉張力，增加腸道菌叢過度增生與毒性結腸症的風險。Loperamide 在嬰兒及年幼兒童可能引起不良的臨床副作用如口乾、腹痛、暈眩、疲勞、噁心等。此藥禁止使用於急性細菌性腸炎、急性潰瘍性結腸炎及使用廣